La obesidad, de la falta de tratamiento efectivo a un futuro prometedor
ENFERMEDADES
Durante años menospreciada, esta enfermedad ha sido un reto para las compañías farmacéuticas que no lograban atinar con los medicamentos disponibles hasta ahora
05 may 2024 . Actualizado a las 10:51 h.Hasta hace no mucho, los pacientes con obesidad tenían dos opciones para atajar su problema de peso: dieta y ejercicio o cirugía. Era una enfermedad huérfana de tratamiento, aunque las cifras de afectados creciesen desde mediados de los 70 de manera constante. Para muestra, un botón. En España, afecta al 23,8 % de la población adulta, o lo que es lo mismo, a uno de cada cuatro —y hasta al 61,6 % del total si el sobrepeso entra a la ecuación—. Pero hay buenas noticias. La enfermedad atraviesa una primavera farmacológica con principios activos, como la liraglutida o semaglutida, que producen una reducción del peso de entre el 10 y el 17 %. Estos nuevos medicamentos, denominados análogos de la GLP-1, imitan el efecto de una proteína que de forma natural todo el mundo tiene en su intestino. «Estos péptidos naturales se comunican con el cerebro, le mandan la señal de saciedad y duran aproximadamente unos dos o tres minutos», explica Cristóbal Morales, vocal de la junta directiva de la Sociedad Española de Obesidad (Seedo) y endocrinólogo.
Su versión sintética extiende su efecto hasta una semana. Actúa sobre el hipotálamo y consigue aumentar la saciedad y reduce el apetito. «Se sabe que, en el cerebro, una de las primeras áreas que responde a las dietas obesogénicas es esta; que su manipulación, tanto genética como farmacológica, permite corregir la obesidad en modelos animales; y también que las nuevas terapias actúan, en parte, a este nivel para regular la saciedad», señala Ismael González, que lidera el grupo NeuRoMet del CiMUS. Por todo esto, la evidencia apunta a que esta área, junto al tronco encefálico, «tienen la respuesta para entender las bases moleculares de la obesidad», añade el experto gallego.
El efecto inmediato es el más evidente, el paciente consume menos calorías. Sin embargo, esto no es todo. A medio y largo plazo, el fármaco contribuye a mejorar otras patologías como la diabetes, la hipertensión, problemas cardiovasculares, hígado graso o trastornos del sueño como la apnea obstructiva. Albert Lecube, vicepresidente de la Seedo y endocrinólogo, echa la vista atrás: «Empezaron a utilizarse hace quince años en la diabetes. Estimulan la secreción de la insulina y ayudan a controlar la glucemia. Pero se vio que también reducían el hambre y conseguían perder peso», precisa el endocrinólogo. Así, se observó una nueva utilidad casi sin buscarla.
La escalada de soluciones fue rápida y en algo más de una década, las compañías farmacéuticas tienen sus centros de producción funcionando a pleno rendimiento. Novo Nordisk, propietaria de Ozempic y Wegovy —el nombre comercial de semaglutida en el primer caso destinado a diabetes, y en el segundo, a obesidad— impulsó un 2 % el PIB de Dinamarca al cierre del 2023, lo que evitó la recesión del país. La estadounidense Eli Lilly, dueña de Mounjaro y Zepbound —de nuevo, mismo principio activo, la tirzepatida, diferente indicación— se convirtió en la mayor compañía farmacéutica del mundo por valor en Bolsa.
¿Qué es la obesidad y cuáles son sus causas?
Según la Organización Mundial de la Salud, la obesidad es una compleja enfermedad que se define por una acumulación excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. El diagnóstico se efectúa midiendo el peso y la estatura de las personas y calculando el índice de masa corporal, aunque existen mediciones adicionales como el perímetro de la cintura. En adultos, la OMS define la obesidad como un IMC igual o superior a 30.
Al contrario de lo que se creyó durante años, la obesidad no solo es resultado de comer en exceso. Cuenta con muchos factores de riesgo. El primero de ellos es la edad, ya que a medida que se envejece, los cambios hormonales y un estilo de vida menos activo contribuyen a una mayor acumulación de grasa. El sexo femenino también puede presentar mayores niveles de tejido graso asociados a la aparición de esta patología durante el embarazo y la menopausia, así como a una alimentación poco saludable, con una alta presencia de alimentos altos en azúcares, grasas de mala calidad y sal; así como a un exceso de sedentarismo.
En esta enfermedad también entran en juego factores socioculturales, ya que está ligada a un menor nivel educativo y de ingresos —por un acceso limitado a alimentos saludables y establecimientos deportivos—; a factores conductuales, como el tabaquismo o el consumo de alcohol; a factores genéticos y a la ingesta de ciertos medicamentos.
Esta enfermedad no solo es un problema en sí mismo, sino que acarrea más de 200 complicaciones. A nivel endocrinológico destaca la diabetes tipo 2; a nivel gastrointestinal, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y colelitiasis; y a nivel del aparato circulatorio, se asocia con hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca e insuficiencia venosa. De igual forma, también aumenta el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares, demencia, problemas dermatológicos, síndrome de apnea del sueño; incontinencia urinaria, insuficiencia renal crónica, distintos tipos de cáncer, dolor de espalda, articular o gota y trastornos psiquiátricos, como la ansiedad.
Por qué tardaron tanto
Beneficios de usuarios y fabricantes en mente, ¿cómo es posible que hayan tardado tanto en llegar? Hasta los famosos y alabados análogos del GLP-1, todos los fármacos disponibles «eran poco potentes en cuanto a su capacidad para perder peso y presentaban una mala tolerancia por parte de los pacientes», responde el doctor Lecube, que añade: «Además, iban orientados a tratar la obesidad como una compulsión, como algo relacionado con la ansiedad, lo que suponía una alteración a nivel neurológico», indica. González también destaca que la investigación en obesidad, «por su complejidad», se ha desarrollado más tarde que otros campos biomédicos.
El error parecía estar en la base, en no entender el mundo fisiológico que rodea a la patología. «También se asocia a que había un colectivo de profesionales sanitarios muy poco interesados en el conocimiento y tratamiento de la misma», detalla el vicepresidente de la Seedo. Era habitual que se culpabilizase al paciente de su situación, y se le recetase más dosis de zapato y menos de plato.
Como el paso del tiempo ha logrado demostrar, esto no era suficiente. La obesidad no solo es crónica, sino que es compleja en sus orígenes. No es posible apelar, únicamente, a la voluntad, por eso, cuando un medicamento intentaba controlar un solo mecanismo, el organismo ponía otros en marcha para compensar su efecto de pérdida de peso. «Se veían contraatacados con el objetivo de recuperar el apetito», detalla Lecube.
Esto no es nuevo. En un proceso de pérdida de peso, el cuerpo tiende a adaptarse y trata de contrarrestar la situación que está viviendo: «Lo hace con buena fe, porque no quiere que te mueras al quedarte sin energías. Solo que en el contexto de la obesidad, no hace más que dificultar la buena evolución de la enfermedad», indica Lecube. Al final, en lo más profundo de la evolución, una pérdida de peso suponía poner en juego la supervivencia. «Nuestra genética no está desarrollada para la sociedad actual, sino para hace miles de años, cuando conservar energía era esencial», puntualiza.
Todo ello, ha llevado a que conseguir un medicamento contra la obesidad efectivo sea muy complicado, «porque los circuitos neuronales que tenemos —redundantes, con varias capas de funcionamiento y áreas de interconexión— funcionan especialmente bien para impedir la pérdida de peso corporal», expone el líder de grupo del CiMUS.
Una lucha que se produce, incluso, en la actualidad con fármacos que son mucho más potentes. Por ello, el doctor Lecube recuerda que el paciente no podrá perder peso de manera indefinida, sino que llegará un momento en el que el organismo se estanque y se frene.
Otra variable que explica el rápido crecimiento de estos fármacos es una mayor disponibilidad de información. La población general y los profesionales sanitarios son conscientes de los beneficios que acarrean los análogos del GLP-1. «Que antes se utilizasen para tratar la diabetes ha hecho que muchos especialistas tengan contacto con ellos, también, en el contexto de una persona con obesidad, ya que no hay que olvidar que la mayoría de pacientes tienen ambas patologías», explica Lecube. De esta forma, se hizo más evidente la reducción del peso. También se les perdió el miedo, ya que muchos se percataron de que su efectividad venía acompañada de seguridad y, además, la población con sobrepeso u obesidad se siente más empoderada para acudir a su médico y preguntarle acerca de esta solución.
Compleja en su causa
El origen multifactorial de esta condición es una realidad innegable. No solo es cuestión de balance energético —comer menos y quemar más— y voluntad, sino que detrás se encuentra todo un entramado de causas todavía por determinar. Se sabe, desde luego, que una dieta saludable y una falta de movimiento contribuyen al almacenamiento de grasa. Sin embargo, esto debe verse como un granito de arena más en el conjunto. La genética condiciona «entre un 40 y un
60 % el riesgo de obesidad», expone Lecube, que añade: «No es sota, caballo, rey, como algo que si tú tienes, tú hijo también tendrá, sino que existen unas combinaciones de genes que aumentan las probabilidades».
Morales lamenta que, en algunos entornos, todavía se siga culpabilizando a la persona. «Nadie elige ser obeso, la obesidad te elige a ti», precisa. El experto recuerda que el tejido graso «salvó a la especie humana de morir en la última glaciación del Pleistoceno», para insistir en la importancia de estos genes ahorradores.
Una marca presente desde hace miles de años que no ha conseguido adaptarse, todavía, a la disponibilidad de alimentos y poco movimiento. «Somos inadaptaciones evolutivas en un contexto obesogénico», añade el reconocido endocrinólogo. De igual forma, la salud mental —en concreto el estrés— y una rutina poco saludable de sueño juegan su papel. A todo lo anterior se suman factores socioeconómicos: «El código postal influye, muchas veces, más que el genético», precisa Morales.
No resulta extraño que la farmacología se encontrase con obstáculo tras obstáculo. «Creo que en este caso, lo que más ha influido es la gran complejidad que supone esta condición. ¿Cómo atacas algo que viene desde tantos ángulos?», reflexiona Salvador Macip, catedrático de los Estudios de Ciencias de la Salud de la Universitat Oberta de Catalunya y experto en longevidad.
Obesidad y envejecimiento
Por definición, es una patología inflamatoria crónica de bajo grado. Precisamente, esta inflamación contribuye al envejecimiento. La obesidad se asocia con más de 200 complicaciones, como el incremento de ciertos cánceres o enfermedades cardiovasculares, lo que de por sí, reduce la esperanza de vida. «Pero, además, últimamente hemos visto que los mecanismos propios del envejecimiento que hay en los tejidos se ven acelerados por ella», añade Macip. Por todo esto, se está investigando si la primavera verde que atraviesan los fármacos destinados al control de la obesidad podría, a su vez, reflejarse en el terreno de la longevidad. «Hay estudios recientes en los que parece que están mejorando procesos de inflamación de fondo en sí mismo, lo que podría mejorar el envejecimiento», pone el catedrático sobre la mesa. Una cuestión que todavía se está investigando pero que podría llegar a describirse como «inyecciones de antienvejecimiento». La explicación reside en la modulación del metabolismo.
Con todo, el experto pide calma respecto a su uso, de manera que se reserven para personas con obesidad. Una preocupación que también manifiesta Cristóbal Morales, quien lamenta el uso frívolo que se dio a otros pinchazos como el de Ozempic. Este fármaco se llegó a etiquetar como «la droga de Hollywood», por todos los famosos que se aprovecharon de la causa.
Lo que queda por venir
Las expectativas respecto al futuro de los fármacos contra la obesidad están altas. En el 2023, la revista Science los eligió como innovación científica del año y destacó la importancia que han tenido y tendrán. Lecube y Morales, ambos expertos en el tratamiento de esta enfermedad, miran con esperanzas lo que queda por llegar, una nueva generación de medicamentos con una mayor efectividad.
El carácter crónico de la obesidad también genera dudas. Si los expertos se ciñen, estrictamente, a la definición de la enfermedad, el tratamiento —al igual que sucede en otras patologías como la diabetes— tendría que ser crónico. Ahora bien, esto está siendo objeto de debate. «La discusión está siendo sobre de qué manera ha de mantenerse, porque una vez alcanzado el peso saludable, si el paciente abandona el tratamiento, la obesidad va a reaparecer», apunta Lecube. Así, queda por dilucidar si tendría más sentido espaciar las dosis en el tiempo (actualmente, semaglutida es semanal) o administrar una menor cantidad.
El uso de estos fármacos no solo debe ser pautado por un profesional de la salud cualificado, sino que se tiene que acompañar de buenos hábitos de vida, como una dieta saludable y la práctica de ejercicio físico. Esta recomendación es importante, pero para el vicepresidente de la Seedo no puede ser excluyente. «A una persona con diabetes la tratas con fármacos coman mejor o peor, por eso, no hay que discriminar a las que tienen obesidad porque no puedan hacer bien su alimentación», destaca.
Desde la consulta se insta a que lo hagan, pero nunca se olvida que uno de los síntomas de esta enfermedad es un incremento del apetito debido a una alteración en la regulación de la saciedad. «Por lo tanto, es cierto que la gente suele comer más, pero no lo hace porque quiera, sino porque tiene una necesidad de buscar mayor cantidad de alimento de manera exacerbada», señala. Con esto en mente, pide no generar desigualdades.
Tengan el beneficio que tengan, los medicamentos destinados a tratarla no están financiados, en ningún caso, por la Seguridad Social. Así que existe un porcentaje de afectados que no tienen acceso —aunque cumplan con los requisitos—, o que si lo tienen, es limitado. «La realidad es que la mayoría que inicia este abordaje tiene que dejarlo al cabo de los meses porque no pueden subvencionarlo», explica Lecube. Por ello, desde la comunidad de profesionales se reclama que se financien, al menos, en los casos de mayor gravedad con complicaciones asociadas.